各县（市、区）医疗保障局、社会保险基金管理局，市社会保险基金管理局、云城分局、云安分局，市直定点医疗机构、有关定点零售药店：

现将《广东省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（粤医保函〔2023〕89号）转发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻落实：

一、确定药品范围

职工医保参保人在其本人选定的门诊共济定点医疗机构开具普通门诊外配处方，通过国家医保信息系统处方流转平台流转至门诊统筹定点零售药店（以下简称门诊统筹药店），符合政策规定的医保目录内药品，纳入门诊统筹药品保障范围。

二、建立门诊统筹药店管理机制

按照“公开、公平、公正”的原则，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，满足对所售药品实现信息化追溯，实现患者与药店直接结算等条件的定点零售药店纳入门诊统筹药店管理。我市门诊统筹药店遴选标准和程序如下：

（一）遴选原则

1.按照“合法经营、规范管理、方便患者、公平竞争”的原则，参与遴选的零售药店可为单体或药品零售连锁总部下辖的连锁药店。

2.根据合理布局的原则，择优遴选一批门诊统筹药店。首次遴选不超过以下数量：云城区10家、云安区5家、罗定市10家、新兴县8家、郁南县8家，后续如增加数量，由市医疗保障部门根据实际情况另行通知。

（二）基本条件

1.单体药店或药店零售连锁总部取得《药品经营许可证》，遵守药品经营质量管理规范。

2.具有云浮市基本医疗保险定点零售药店资格，签订医保定点服务协议3个月以上。

3.近1年无违反医疗保险管理规定被暂停或终止服务协议的情形，无医保、市场监管等相关部门行政处罚的情形。

4.严格遵守有关法律法规，有健全和完善的药品管理、药品进销存、配送管理、患者服务流程、信息系统管理等内部管理制度，确保药品质量合格、安全有效。门店内部相关岗位设置齐全。为参保人员外购处方购药单独建账、处方分类装订保存。

5.具有至少2名执业药师，处方审核人员必须具备执业药师资格，不得兼职或挂名，营业时间内至少有1名执业药师在岗。

6.具备实现外配处方业务相关联网功能的条件，按照国家、省有关要求和医保信息技术规范和接口，与国家医保信息平台对接，接入电子处方中心，贯彻执行国家医保信息业务编码标准，配备医保电子凭证读卡设备，支持使用医保电子凭证结算，规范上传费用明细等相关数据，确保上传数据全面、准确、及时，为参保人员提供“一站式”联网直接结算服务。承诺根据医保部门、医保经办机构的要求，及时、准确提供涉及外配处方的有关数据、信息和资料。

（三）申报材料和方式

1.《云浮市基本医疗保险门诊统筹药店申请表》(见附件2)。

2.药品管理、药品进销存、配送管理、患者服务流程、信息系统管理制度纸质材料并加盖公章。

3.药店在岗执业药师的药师资格证、注册证和身份证的复印件（加盖公章）。

4.能反映药品进货、销售和库存环节的信息系统统计截图资料。

5.零售药店信息系统建设材料（含但不限于系统建设采购合同、系统验收证明材料、运维合同、能满足与医保信息系统有效对接的材料）。

6.申报的定点零售药店携带上述相关材料到市或各县（市、区）医保经办机构现场报名，县（市、区）医保经办机构完整收取资料后，5个工作日内呈送市医保经办机构。

（四）遴选规则

1.综合评审。市医保经办机构参照基本医疗保险定点医药机构评估程序，对符合基本资格条件的申请药店进行综合评审（评审细则详见附件4），将分数由高至低进行排名，根据遴选原则确定入选名单。当2个及以上申请药店评分相同时，按照在岗在职执业药师数量、西药/中成药药品数量、中药饮片药品数量、营业面积、营业场所使用期限的顺序依次按单项分数由高至低进行排名:当第一项分数相同时，顺延至第二项进行比较，以此类推。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，定点零售药店补充材料时间不计入评审期限。

2.现场核查。市医保经办机构组织现场核查，核实申报材料的真实性。

3.结果公示。将择优选择的定点零售药店（原则上纳入的定点零售药店得分不低于70分）按规定向社会公示。

（五）加强门诊统筹药店履行医保协议的管理

1.市医保经办机构按规定程序确认后，将符合条件的定点零售药店确定为门诊统筹药店，并签订服务协议，明确双方权利和义务。签订服务协议后，医保经办机构及时将门诊统筹药店名单向社会公布。

2.门诊统筹药店全部药品的购、销、存数据应定期上传至广东省医疗保障信息平台。

3.门诊统筹药店应加强药品质量管理。参保患者外购对存储、配送有特殊规定的门诊统筹药品,必须由门诊统筹药店自行或委托具备相应资质和能力的药品经营企业配送至定点医疗机构为参保患者使用。

4.年度结束后，医保经办机构对门诊统筹药店上年度履行医保协议情况进行复核，未受到暂停或终止服务协议或行政处罚的，随主协议保留门诊统筹药店资格，否则取消门诊统筹药店资格，医保经办机构不再与其续签协议。

三、完善外配处方流转和购药管理

各定点医疗机构应根据医疗服务需要确定符合资质的开具外配处方的医师，对于院内无法配备的药品可为参保人开具“外配处方”。参保患者外购门诊统筹药品，由定点医疗机构指定的医师开具外配处方，参保患者按规定在外配处方有效期内（外配处方从开出之日起3天内有效）到门诊统筹药店购药。医师开具的外配处方必须符合处方管理规定，药品用量应符合诊疗规范和符合医保药品的支付规定。门诊统筹药品的外配处方应单独开具，并通过处方流转中心流转。参保人凭电子医保凭证、社会保障卡、身份证进行身份识别。

建立外配处方审核制度，加强外配处方审核。门诊统筹药店应保证在营业时间内至少有1名执业药师在岗提供药学服务。医保部门依托国家医疗保障信息平台已建设全省统一的电子处方流转中心，门诊统筹药店与各定点医疗机构要做好信息系统对接，实现处方流转外购药品“一站式”结算。门诊统筹药店可自主选择与医保信息系统对接的有关信息系统的运行和维护供应商，医保经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

四、统一医保支付政策和医保支付标准

统筹基金支付比例与开具外配处方的医疗机构门诊统筹支付比例一致，并纳入参保人门诊统筹年度最高支付限额。外配处方药品的费用，参保人付清应由个人负担的部分后，统筹基金应支付的费用由医保经办机构与门诊统筹定点零售药店直接结算，再从支付给医疗机构的门诊统筹“定额包干”费用中扣回。

五、强化基金监管

建立长效监管机制，完善细化医保用药审核规则，依托全国统一的医疗保障信息平台，强化智能监控，落实定机构、定医师、可追溯等要求，实现患者用药行为全过程监管。严厉打击门诊统筹领域骗取医保基金的行为。加强门诊统筹药品费用和基金支出常规分析和监测工作，加大对门诊统筹药店监督检查和评估考核力度，确保基金安全。

本通知自2023年9月1日开始执行。

附件：1.《广东省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（粤医保函〔2023〕89号）

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2.云浮市职工基本医疗保险门诊共济统筹药店申请表

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3.云浮市医疗保障定点零售药店职工基本医疗保险门诊共济保障服务补充协议

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4.云浮市职工基本医疗保险门诊共济定点零售药店评审细则

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